PsyPolitics A blog about the psy disciplines and politics
20 Settembre 2020
Opposti che giocano allo stesso gioco?
di Federico Soldani
Qual è l’ultima cosa a cui un paziente costretto a essere ricoverato in ospedale per ragioni di salute mentale non può essere legalmente costretto? Secondo i diversi contesti legali, con significative variazioni nazionali e statali, come ultima risorsa, un paziente può essere costretto al ricovero stesso, per osservazione o cura.
Se necessario, anche il trattamento fisico per la salute mentale può diventare obbligatorio: farmaci o, più raramente, procedure come il trattamento elettro-convulsivo. Tuttavia, i pazienti non possono essere costretti ad aprirsi contro la loro volontà, o a “confessare”, per usare un termine foucaultiano in un contesto clinico [1].
Ancor meno, nessuno può essere legalmente obbligato a fare psicoterapia. Alla fine, tali decisioni relative all’apertura rimangono una prerogativa di ogni paziente, indipendentemente dalle circostanze. La collaborazione del paziente può essere raggiunta indirettamente, forse più facilmente in un contesto forense in cui i soggiorni sono molto più lunghi, ma in ultima analisi, se un paziente non vuole parlare o aprirsi non può essere costretto legalmente.
A riprova di ciò, come già accennato, contrariamente a medicinali o dispositivi / procedure, i trattamenti psicologici non possono essere forniti come misure obbligatorie. Richiedono una collaborazione volontaria come prerequisito. Anche nella fase in cui sono coinvolte solo l’osservazione, la valutazione del rischio e la diagnosi, prima che qualsiasi trattamento sia contemplato o deciso, un paziente è consapevole dell’ambiente clinico e può presentare ricorso contro il ricovero; o su una decisione clinica; oppure può prendere misure per chiedere di considerare altre diagnosi, se giustificato da una sintomatologia non ponderata in precedenza, ad esempio; oppure può adottare misure affinché la valutazione del rischio tenga conto delle proprie opinioni.
Le diagnosi psichiatriche si basano su un classico, e fino ad oggi considerato inequivocabilmente essenziale, colloquio faccia a faccia. Questo è in aggiunta alle precedenti cartelle cliniche e alla storia collaterale da terze parti. Più l’intervista è collaborativa e aperta, meglio è dal punto di vista diagnostico e prognostico. In un contesto clinico, quando viene adottata l’opzione di ultima istanza del ricovero obbligatorio, la diagnosi e la valutazione del rischio possono avvenire dopo un colloquio faccia a faccia.
Ad un certo livello il paziente può avere ancora voce in capitolo, anche se ricoverato involontariamente in ospedale per ragioni di salute mentale. Oltre a un senso di libertà di azione sul fatto che la collaborazione rimane una propria prerogativa, può effettivamente e in ogni circostanza decidere se collaborare, aprirsi, impegnarsi. O meno.
Ma cosa succede se il requisito di base per un colloquio faccia a faccia per la valutazione diventa obsoleto a seguito del progresso tecnologico e dei corrispondenti cambiamenti culturali? E se, per esempio, potessimo diagnosticare e valutare il rischio non solo senza il consenso dei pazienti ma anche a loro insaputa? O ancora di più, senza che un cittadino sappia di essere, o di essere visto come, un paziente psichiatrico in primo luogo?
E se tale processo diagnostico venisse accettato nel tempo come effettivamente più accurato di quello che coinvolge coscientemente e consapevolmente il paziente attraverso un classico colloquio clinico? E se potessimo potenzialmente valutare e diagnosticare su scala di massa tutti i cittadini, trattati in questo modo non solo come pazienti, ma in realtà non avendo alcuna voce in questo processo? Che sarebbero effettivamente, per certi versi almeno, in una situazione anche peggiore di un paziente ricoverato involontariamente in ospedale?
Un cittadino che rimarrebbe inconsapevole del processo diagnostico, o che forse saprebbe con più o meno chiarezza che a livello di popolazione tale processo è potenzialmente in corso, ma non avrebbe scelta e nessuna voce in capitolo, forse a causa di presunte ragioni di sicurezza pubblica, sul suo caso specifico o su tale fenomeno collettivo, eminentemente politico?
Alcuni dei peggiori critici del 45° presidente degli Stati Uniti d’America, Donald .J. Trump, del cosiddetto movimento “Duty to Warn” (“Dovere di Allertare”), hanno sostenuto che la collaborazione del presidente non è necessaria per una diagnosi e forse ancora di più per una valutazione della pericolosità [2].
Secondo tale punto di vista, i fatti noti esistenti sarebbero sufficienti e offrirebbero effettivamente un quadro diagnostico più accurato rispetto a un colloquio psichiatrico standard, compreso uno per la valutazione del rischio. I sostenitori di tale punto di vista implicano, tra le altre cose, che un paziente potrebbe, ad esempio, mentire durante un colloquio; al contrario, fatti esistenti abbondanti e già documentati sarebbero difficili da cambiare opportunamente post-hoc qualora venga eseguita una valutazione psichiatrica.
È un fatto in gran parte sconosciuto e dimenticato, che ho appreso di recente nelle mie letture storiche, che uno dei due fondatori del bolscevismo, insieme a Lenin, era il medico e psichiatra Alexander Bogdanov, all’anagrafe Malinovsky. Bogdanov scrisse la prima utopia bolscevica, “Stella Rossa”, e sviluppò una disciplina di organizzazione generale chiamata tectologia, che fu usata per la pianificazione economica quinquennale dell’URSS; la tectologia oggi è considerata un precursore della teoria dei sistemi e della cibernetica, il fondamento della rivoluzione dell’automazione in corso.
Alexander Bogdanov_
Mezzo secolo dopo la nascita dell’URSS, durante l’era Breznev, si diffuse la psichiatria politica: i dissidenti venivano diagnosticati e ricoverati contro la loro volontà, tipicamente etichettati come “schizofrenia sotto-soglia”. Bogdanov ha avuto un ruolo di primo piano nella rivoluzione bolscevica. Nei suoi scritti ha chiarito come non ci fosse bisogno di garanzie legali per affrontare i “malati mentali”.
In un passaggio notevole sull’organizzazione della società socialista, ha scritto: “Quando la società cesserà di essere anarchica e si svilupperà nella forma armoniosa di un’organizzazione simmetrica, le contraddizioni vitali nel suo ambiente cesseranno di essere un fenomeno fondamentale e permanente e diventeranno parziali e casuali. Le norme obbligatorie sono una sorta di “legge” nel senso che devono regolare i fenomeni ripetuti che derivano dalla struttura stessa della società; ovviamente con il nuovo sistema perderanno questo significato. Le contraddizioni casuali e parziali in mezzo a un senso sociale altamente sviluppato e con una conoscenza altamente sviluppata possono essere facilmente superate senza l’ausilio di “leggi” speciali obbligatoriamente eseguite dall’”autorità”.
Ad esempio, se una persona con disturbi mentali minaccia un pericolo e un danno ad altri, non è necessario disporre di “leggi” e organi di “autorità” speciali per rimuovere tale contraddizione; gli insegnamenti della scienza sono sufficienti per indicare le misure con cui curare quella persona, e il senso sociale delle persone che lo circondano sarà sufficiente per prevenire qualsiasi esplosione di violenza da parte sua, applicandogli il minimo di violenza.
Tutto il significato delle norme obbligatorie in una forma più elevata di società si perde.” [3] Quindi, in una società altamente sviluppata e organizzata, la scienza ha la meglio sul diritto, rendendo il diritto non necessario; dal punto di vista di Bogdanov, la costrizione diventerebbe non più una vera costrizione. I dissidenti politici apparentemente non sono contemplati da tale visione; nel peggiore dei casi potrebbero qualificarsi come una “contraddizione parziale e casuale” in un sistema altrimenti armonioso “altamente sviluppato”.
Il filosofo Berdyev ha ricordato nelle sue memorie come Bodganov tendesse a non prestare molta attenzione al contenuto delle loro discussioni filosofiche. Invece, Bogdanov sembrava concentrarsi sullo stato mentale e sulla valutazione del comportamento, su azioni e reazioni, come se il suo collega filosofo Berdyev fosse una macchina biologica che necessita di osservazione esterna, controllo e possibile riparazione.
Bogdanov e Lenin a Capri nel 1909
“In qualche modo curiosi erano i miei rapporti con Bogdanov” – scrive Berdyev – “Ero considerato un “idealista” intriso di ricerche metafisiche. Per Bogdanov questo era un fenomeno completamente anormale. Originariamente si era qualificato come psichiatra. Cominciò a farmi visita spesso. Notai che mi poneva sistematicamente domande incomprensibili: come mi sentivo al mattino; come avevo dormito; quali erano state le mie reazioni a questo e quello e così via. Emerse che la mia inclinazione verso l’idealismo e la metafisica, erano da lui considerate i sintomi di un disturbo mentale incipiente, e voleva stabilire fino a che punto questa malattia fosse progredita”. [4]
Dall’altra parte dello spettro politico rispetto a Bogdanov, c’era lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin, ampiamente considerato la figura di maggior spicco nella storia della psichiatria biologica. Fece la distinzione fondamentale, fino ad oggi ritenuta valida, tra “demenza precoce” (più o meno quella che chiamiamo schizofrenia) e psicosi maniaco-depressive.
Nella misura in cui non è richiesta un’intervista per la valutazione o la classificazione diagnostica in psichiatria, ciò potrebbe ricordare Kraepelin, che aveva lavorato in gran parte osservando e registrando il comportamento dei pazienti nel tempo. Infatti, non era in grado di parlare la lingua, l’estone, della maggior parte dei suoi pazienti quando lavorava sulla sua distinzione fondamentale.
Da notare, Kraepelin era anche un sostenitore dell’uso politico della psichiatria, poiché secondo le sue opinioni i socialisti e gli oppositori della prima guerra mondiale erano giudicati malati di mente. [5]
Al giorno d’oggi, all’inizio del decennio degli anni ’20, il linguaggio “contagioso” della psichiatria applicato alla politica potrebbe essere definito “psyspeak” (“psico-lingua”) o “lessico ideopatologico”, come ho recentemente proposto all’inizio di settembre 2019 durante una relazione tenuta al Royal College of Psychiatrists di Londra. [6]
L’ultimo esempio, tra i troppi per essere contato, è la rivista libertarian Reason che definisce le proposte politiche del candidato alle primarie presidenziali Sanders “deliri socialisti”. [7] Trump sta infatti prendendo seriamente in considerazione l’agenda È interessante notare che l’idea di diagnosticare e valutare il rischio senza la partecipazione volontaria, il consenso o persino la conoscenza di qualcuno, forse inconsapevole anche del fatto stesso di essere visto come un “paziente”, viene ora ripresa dall’amministrazione Trump.
L’amministrazione di un presidente che dovrebbe essere contrario, almeno in teoria, ad alcuni degli stessi metodi proposti dai suoi critici per diagnosticarlo. Metodi che ha rifiutato per se stesso, figura politica eletta democraticamente; vale a dire, valutare e diagnosticare senza un colloquio necessario in un contesto clinico.
L’amministrazione della “diagnosi digitale” per i cittadini, forse attraverso una nuova agenzia federale che potrebbe andare sotto il nome di HARPA (Health Advanced Research Projects Agency), secondo tra le altre fonti il Washington Post. Secondo una copia della proposta, un’agenzia del genere svilupperebbe “tecnologie innovative con elevata specificità e sensibilità per la diagnosi precoce della violenza neuropsichiatrica”.
“Una soluzione multi-modalità, insieme all’analisi dei dati in tempo reale, è necessaria per ottenere una diagnosi così accurata.” [8] Inoltre, in qualche modo rilevante per tali tecnologie, la cosiddetta “fenotipizzazione digitale” [9] è attualmente una nuovissima area di ricerca e business. Ci sono start-up californiane dedicate, come quella dell’ex direttore del NIMH Thomas Insel (N.B.: il National Institute of Mental Health è il più grande centro di ricerche psichiatriche al mondo), uno psichiatra che ha studiato in modo prominente i modelli animali del cervello sociale, l’ansia di separazione e il ruolo di molecole come la vasopressina e l’ossitocina.
Dopo quasi 15 anni come direttore del NIMH è andato a lavorare per Google, fondando in seguito la sua società per la “fenotipizzazione digitale”. In un clima simile di progressi tecnologici, secondo le proposte di una nuova agenzia federale riportate dalla stampa, i fatti noti esistenti, codificati come dati, potrebbero essere utilizzati dal governo per diagnosticare i cittadini e prevedere il comportamento; valutare il rischio e la pericolosità tramite qualsiasi fonte di dati digitali disponibile, dagli smartphone, ai dispositivi per il benessere / fitness e così via.
Una volta inseriti i dati, il consenso e la collaborazione dei cittadini non sarebbero necessari per archiviare, replicare, conservare i dati e, cruciale, per eseguire una valutazione diagnostica o sul rischio. Se, ad esempio, le persone potessero optare per essere escluse da tali database in primo luogo, individualmente o collettivamente, ciò vanificherebbe lo scopo di classificare, “taggare” o etichettare elettronicamente gli individui e prevederne patterns comportamentali rischiosi in base ad algoritmi e informazioni digitali disponibili.
Non sarebbe necessario il consenso o la conoscenza di una valutazione a distanza di questo tipo da parte dei cittadini-diventati-pazienti. Tra i tanti aspri disaccordi in un paese polarizzato come mai prima d’ora, almeno su una questione Trump e i suoi peggiori critici sembrerebbero concordare a un certo livello: diagnosi e valutazione del rischio basate sul coinvolgimento conscio, consapevole, preferibilmente volontario di un soggetto che sa di essere un paziente, e che implichino un colloquio necessario in un contesto clinico, sembrano sempre più istituzioni appartenenti al passato.
Il rischio reale è politico e democratico. Ovvero che un tale nuovo contesto tecnico “clinico” si estenda a tutta la società, aggirando efficacemente i diritti e le garanzie legali e costituzionali dei cittadini.
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[1] Foucault, M. (2003). Le pouvoir psychiatrique : cours au Collège de France, 1973-1974. Paris Seuil Gallimard.
[2] Gartner, J., Langford, A. and O’Brien, A. (2018). It is ethical to diagnose a public figure one has not personally examined. The British Journal of Psychiatry, 213, pp.633–637. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30236170.
[3] http://www.marxists.org. (n.d.). Socially Organised Society: Socialist Society by Alexander Bogdanov 1919. [online] Available at: https://www.marxists.org/archive/bogdanov/1919/socialism.htm [Accessed 27 Jun. 2020].
[4] White, J.D. (2019). Red Hamlet : the life and ideas of Alexander Bogdanov. Leiden ; Boston: Brill.
[5] Bar, K.-J. and Ebert, A. (2010). Emil Kraepelin: A pioneer of scientific understanding of psychiatry and psychopharmacology. Indian Journal of Psychiatry, [online] 52, p.191. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2927892/.
[6] Soldani, F. (2019). Are we witnessing the emergence of a new global psychiatric power? (2019). [online] Foucault News. Available at: https://michel-foucault.com/2019/12/19/are-we-witnessing-the-emergence-of-a-new-global-psychiatric-power-2019/ [Accessed 27 Jun. 2020].
[7] Stossel, J. (2020). The Socialist Delusions of Bernie Sanders. [online] Reason.com. Available at: https://reason.com/2020/02/19/the-socialist-delusions-of-bernie-sanders/ [Accessed 27 Jun. 2020].
[8] Alemany, J. (2019). White House considers new project seeking links between mental health and violent behavior. [online] Washington Post. Available at: https://www.washingtonpost.com/politics/2019/08/22/white-house-considers-new-project-seeking-links-between-mental-health-violent-behavior/ [Accessed 27 Jun. 2020].
[9] Insel, T.R. (2018). Digital phenotyping: a global tool for psychiatry. World Psychiatry, [online] 17, pp.276–277. Available at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/wps.20550 [Accessed 24 Apr. 2020].
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Questo articolo era destinato al blog “Mad in America”, che lo ha richiesto, inizialmente accettato, e dopo l’ultima revisione e aggiunta della parte su Bogdanov, ha deciso infine di non pubblicarlo. È stato pubblicato in modo indipendente dall’autore tramite social media il 15 marzo 2020 e pubblicato sul blog PsyPolitics.org il 27 giugno.
