Libertà e Persona 14 Marzo 2020
di Lorenza Perfori
Nel mio precedente articolo relativo agli studi italiani di record-linkage sulla mortalità materna, avevo evidenziato il fatto che gli autori degli studi si erano limitati a calcolare solo la sottostima della mortalità materna presente sui certificati di morte, omettendo di ripartire l’MMR (Rapporto di Mortalità Materna) per ciascun esito di gravidanza (parto, gravidanza ectopica, aborto spontaneo, aborto indotto), nonostante i dati per effettuare tale ripartizione fossero disponibili in entrambi gli studi.
Il dottor David Reardon – autore di una revisione sistematica, uscita nel 2017, che prende in esame tutti gli studi di record-linkage che a livello globale sono stati realizzati sulla mortalità correlata alle perdite di gravidanza – ha giustificato questa omissione, da parte dei ricercatori italiani e della ricerca sull’aborto in generale, con la presenza di una parzialità nell’informazione e di un pregiudizio nei confronti della pubblicazione di risultati sfavorevoli alla propaganda pro-aborto la cui narrazione esige che esso sia presentato come una pratica sicura, esente da complicazioni gravi per la donna che vi ricorre, e con una mortalità molto più bassa rispetto al parto. In realtà, tutti gli studi di record-linkage, statisticamente significativi, che hanno ripartito l’MMR su ciascun esito di gravidanza, hanno confutato questa conclusione, mostrando che è l’aborto indotto ad avere i rapporti di mortalità più elevati, sia rispetto alle altre perdite di gravidanza che soprattutto rispetto al parto.
Tutta questa premessa per dire cosa? Per dire che, grazie al primo Rapporto elaborato dal Sistema Italiano di Sorveglianza Ostetrica, ItOSS (Italian Obstetric Surveillance System), è possibile conoscere il numero dei suicidi relativo a ciascun esito di gravidanza, individuati dal secondo studio italiano di record-linkage, dei quali era stata riportata solo la cifra complessiva. I dati del rapporto ItOSS confermano quanto già da tempo si conosce, ovvero che si muore più di aborto indotto che di parto. Ma andiamo per ordine.
Quando e perché nasce il Sistema di Sorveglianza Ostetrica Italiano
L’esigenza di un Sistema di Sorveglianza Ostetrica italiano (ItOSS) si presenta dopo la realizzazione del primo studio italiano di record-linkage dal quale – come ho spiegato nel mio precedente articolo – era emersa una sottostima della mortalità materna del 63%, ovvero che ai certificati di morte sfuggivano 6 morti materne su 10.
Vista la rilevanza del problema, oltre a continuare a stimare l’MMR mediante l’utilizzo delle procedure di record-linkage, nel 2013 l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) avvia un progetto pilota di sorveglianza attiva della mortalità materna, seguendo il modello delle Confidential Enquiries (Indagini Confidenziali) britanniche, che vede la partecipazione di 6 Regioni italiane (Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia), che coprono il 49% dei nati in Italia.
Questo progetto pilota, finanziato dal Ministero della Salute, ha come obiettivo la sperimentazione e l’individuazione di un metodo in grado di fornire stime accurate dell’MMR e informazioni utili finalizzate alla promozione di interventi di salute pubblica e al miglioramento delle cure e, quindi, alla riduzione dei decessi materni evitabili. Il progetto pilota si conclude il 31 gennaio 2015.
Dopo questa data, grazie a un ulteriore finanziamento del Ministero della Salute, la sorveglianza della mortalità materna prosegue ufficialmente come Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) e viene estesa anche alle Regioni Puglia e Lombardia, raggiungendo la copertura del 73% dei nati Italia. Fino al 2017, il Sistema di sorveglianza raccoglie i dati sulla mortalità materna in 10 Regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia e Sardegna) che coprono il 77% dei nati in Italia e, nel luglio 2018, si aggiunge anche la Regione Veneto.
Dal gennaio 2019 entrano a far parte della sorveglianza anche le Regioni Marche e Calabria, che portano la copertura al 91% dei nati in Italia. “Si tratta di un traguardo importante – si legge nel Primo Rapporto ItOSS – che permetterà a breve di disporre, per la prima volta, di una stima definita nazionale che sarà utilizzata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per correggere il dato che inizialmente annoverava il nostro Paese tra quelli con l’MMR più basso”.
Come funziona il Sistema di Sorveglianza Ostetrica Italiano
L’Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS) è coordinato dal Reparto Salute della Donna e dell’Età Evolutiva del Centro Nazionale Prevenzione delle Malattie e Promozione della Salute dell’ISS. L’ItOSS si avvale dei ricercatori dell’ISS, dei referenti regionali e dei professionisti sanitari di oltre 400 presidi che costituiscono la rete della sorveglianza ostetrica.
Compito dell’ItOSS è monitorare l’andamento della mortalità materna e studiarne le cause, infatti, se si vogliono ridurre le cosiddette “morti evitabili” non basta conoscere l’ammontare dei decessi, ma anche cos’è che li ha determinati, ovvero occorre analizzare nel dettaglio le cause e i processi che hanno portato alla morte materna. In altre parole – si legge nel rapporto – oltre a conoscere “quante sono” le donne decedute a seguito di un evento di gravidanza, il sistema di sorveglianza permette di sapere “chi sono” queste donne, analizzare “perché sono morte” e soprattutto comprendere se “la loro morte fosse evitabile”.
“Cercare di comprendere il motivo per cui una donna è andata incontro a morte a seguito di un evento riproduttivo – osserva il rapporto – è un’operazione estremamente complessa e, talvolta, incredibilmente frustrante”. Le ragioni sono diverse:
- “Le procedure di record-linkage di flussi informativi correnti, ancora troppo spesso non consentono di attribuire la causa della morte materna perché sia il certificato di morte che le SDO [Schede di Dimissione Ospedaliera] riportano a volte esclusivamente la lapidaria definizione di ‘arresto cardio-circolatorio’;
- In caso di morti violente risulta talvolta difficile distinguere gli incidenti dai suicidi e dagli omicidi, perché nei flussi informativi correnti mancano le informazioni necessarie per comprendere la natura di questi decessi;
- In alcuni casi, anche se sono note le cause del decesso, la spiegazione esaustiva del perché esso sia avvenuto rimane purtroppo inevasa.”
La sorveglianza ItOSS utilizza una duplice modalità di rilevazione:
- Retrospettiva, mediante procedure di record-linkage tra schede di morte e SDO (studi di record-linkage);
- Prospettica, mediante segnalazione dei casi incidenti da parte dei presidi sanitari e loro revisione critica da parte di professionisti esperti (sorveglianza attiva).
L’approccio retrospettivo basato sulle procedure di record-linkage ha il vantaggio di rendere disponibili stime affidabili dell’MMR in tempi più rapidi e con risorse contenute rispetto all’approccio prospettico, tuttavia, esso non permette un’analisi dettagliata dei singoli eventi.
La determinazione delle singole cause responsabili dei decessi è resa possibile dall’approccio prospettico attraverso un lavoro di segnalazione e approfondimento da parte dei professionisti sanitari che assistono le donne, e degli esperti regionali e nazionali. Partendo dall’esito di gravidanza, si ricostruisce nel minimo dettaglio il percorso che ha portato alla morte: attraverso gli audit clinici a livello locale e le indagini confidenziali a livello regionale e nazionale si individuano con precisione le cause delle morti materne che si verificano, si valuta se l’assistenza sanitaria (clinica o organizzativa) è stata appropriata e se i decessi erano evitabili.
Il primo rapporto ItOSS
Il primo rapporto ItOSS, uscito nel 2019, specifica nel dettaglio i due approcci (retrospettivo e prospettico) di rilevazione delle morti materne. Partendo dall’approccio retrospettivo, il rapporto riporta le modalità e i risultati del secondo studio italiano di record-linkage (di cui ho parlato nel precedente articolo) che ha calcolato l’MMR nel periodo di 7 anni 2006-2012 in 10 Regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia, Sardegna) che rappresentavano il 77% dei nati nel Paese.
Poi il rapporto descrive l’approccio prospettico, ovvero le modalità e i risultati dei primi 5 anni di sorveglianza attiva condotta dal 1 febbraio 2013 al 31 dicembre 2017 in 10 Regioni italiane. Gli autori precisano che la sorveglianza attiva ha preso in esame solo le morti precoci dirette e indirette avvenute entro 42 giorni dall’esito di gravidanza, pari a 106 decessi individuati; e che sono perciò escluse dalla stima del fenomeno tutte le morti tardive, avvenute tra 43 e 365 giorni dall’esito di gravidanza, e tutte le morti accidentali.
Dalla sorveglianza attiva emergono dei risultati che meriterebbero di essere approfonditi, come per esempio l’aver scoperto che “una condizione frequente tra le donne decedute è il ricorso alle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita”, tanto che “l’11,3% delle morti materne (12/106) riguarda donne che hanno concepito mediante tecniche di PMA”, ponendo in tal modo l’attenzione sulla pericolosità di tali tecniche: una questione ampiamente sottovalutata che meriterebbe un’informazione più trasparente e diffusa.
Ma di questa e altre questioni non parlerò in questo contesto, rimandando – chi fosse interessato a saperne di più – alla lettura del rapporto ItOSS. Quello che mi preme qui rilevare è quanto emerge nell’ultima parte del rapporto. Nella parte finale del rapporto, gli autori approfondiscono due tra le più frequenti cause di morte materna rilevate dalla sorveglianza attiva e dagli studi di linkage:
- L’emorragia ostetrica, risultante prima causa di morte materna entro 42 giorni dal parto.
- Il suicidio materno, risultante la seconda causa di morte materna tra 43 giorni e 1 anno dall’esito della gravidanza.
È su questo secondo punto che mi concentrerò, perché l’approfondimento delle morti per suicidio si riferisce esattamente ai suicidi emersi dal secondo studio di record linkage, dei quali gli autori avevano reso noto solo il totale. Nel rapporto ItOSS, i suicidi dello secondo studio vengono ripartiti sulla base di ciascun esito di gravidanza e, quindi, siamo in grado di conoscere quante delle morti per suicidio sono avvenute dopo il parto, dopo l’aborto spontaneo e dopo l’aborto indotto.
Morti materne per suicidio e calcolo MMR di parto e aborto indotto
L’approfondimento delle morti per suicidio – si legge nel rapporto ItOSS – avviene nell’ambito del progetto “Intervento per il riconoscimento del disagio psichico perinatale e sostegno alla maternità e paternità fragile da parte della rete dei servizi del percorso nascita e delle cure primarie”, finanziato dal Ministero della Salute e coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità.
Gli autori iniziano riportando i risultati del secondo studio di record-linkage e poi si soffermano sull’analisi dei 67 casi di suicidio, individuati dallo studio, dei quali 12 avvenuti entro 42 giorni e 55 avvenuti tra 43 giorni e 1 anno dall’esito della gravidanza. Gli autori rendono quindi nota la ripartizione dei suicidi per ciascun esito di gravidanza, spiegando che 4 (il 6%) sono stati commessi in gravidanza, 34 (il 51%) sono avvenuti entro 12 mesi dal parto, 18 (il 27%) entro 12 mesi da una interruzione volontaria di gravidanza (IVG) e 11 (il 16%) entro 12 mesi da un aborto spontaneo. Che corrispondono alla seguente tabella:
I numeri assoluti ci dicono che sono di più i suicidi correlati alla gravidanza e al parto rispetto a quelli avvenuti dopo le perdite di gravidanza, tuttavia, ciò che è importante determinare nell’analisi di questo fenomeno non è il semplice totale di ciascun gruppo, ma l’effettiva incidenza dei suicidi per ciascun gruppo, ovvero qual è l’incidenza dei suicidi dopo il parto sul totale dei nati vivi, dei suicidi dopo l’aborto indotto sul totale degli aborti indotti, e dei suicidi dopo l’aborto spontaneo sul totale degli aborti spontanei.
Questo, in pratica, si traduce nel calcolo dell’MMR: numero dei decessi di ciascun gruppo, diviso per il totale di ciascun gruppo (tot. nati vivi, tot. aborti indotti, tot. aborti spontanei) moltiplicato per 100mila. Gli autori del progetto non effettuano i calcoli degli MMR, tuttavia, sulla base dei dati disponibili ho potuto calcolare io il rapporto di mortalità sia per i parti che per gli aborti indotti, il cui confronto ci permetterà di vedere qual è la tendenza al suicidio dopo il parto rispetto all’aborto indotto.
Calcolo MMR suicidi correlati ai parti
Possiamo reperire il totale dei nati vivi dalla seguente tabella riportata nel rapporto ItOSS
che si riferisce esattamente al secondo studio di record-linkage: 10 Regioni italiane, periodo 2006-2012 per tutte le Regioni eccetto la Puglia, per la quale – come precisano gli autori – “al momento dell’analisi dei dati, non erano disponibili i flussi correnti dopo l’anno 2010; pertanto, la stima riguarda i sette anni compresi tra il 2004 e il 2010”.
L’MMR dei suicidi correlati ai parti è 1,12 [(34 : 3.017.288) x 100.000].
Calcolo MMR suicidi correlati agli aborti indotti
Per poter effettuare il calcolo dell’MMR sugli aborti indotti, abbiamo bisogno di conoscere il totale degli aborti indotti nelle 10 Regioni prese in esame per il periodo 2006-2012. Ho reperito questo totale dalle tabelle 1 delle relazioni annuali sull’applicazione della legge 194 del Ministero della Salute e, per avere un risultato omogeno, ho considerato per la Puglia il numero degli aborti indotti del periodo 2004-2010. Non ho invece calcolato l’MMR dei suicidi correlati agli aborti spontanei perché non vi sono documenti pubblici che permettano di calcolare il loro ammontare.
L’MMR dei suicidi correlati agli aborti indotti è 2,66 [(18 : 675.153) x
100.000)]. Cosa ci dicono, quindi, i due MMR che abbiamo calcolato? Ci dicono che le donne che in Italia si sono sottoposte all’aborto indotto hanno il 150% (1,5 volte) in più di probabilità di suicidarsi entro 1 anno rispetto a coloro che hanno partorito. Vale a dire che è molto più alta la mortalità per suicidio dell’aborto indotto rispetto al parto. Il risultato si conferma in linea con gli studi di record-linkage finlandesi, danesi e statunitensi – di cui ho parlato nel precedente articolo – i cui risultati hanno sfatato la narrazione pro-aborto secondo la quale si morirebbe più di parto che di aborto indotto, dimostrando appunto che è vero esattamente il contrario.
Oltre al calcolo dell’MMR sugli aborti spontanei (che non ho potuto calcolare) sarebbe altresì interessante effettuare il confronto degli MMR di ogni esito di gravidanza con l’MMR dei suicidi nelle donne non incinte della popolazione generale. Gli studi di record-linkage condotti altrove hanno mostrato per il parto i rapporti di mortalità più bassi, non solo rispetto all’aborto spontaneo e, soprattutto, all’aborto indotto, ma anche rispetto alle donne non incinte della popolazione generale; confermandosi in questo modo protettivo per la salute della donna.
Gli autori del progetto concludono scrivendo che “i risultati dello studio confermano che il suicidio è una causa importante di mortalità materna in Italia” e raccomandano, “al fine di prevenire il suicidio materno”, che si effettui “una valutazione di routine della storia presente e passata per problemi di salute mentale della donna durante la gravidanza, dopo il parto, prima e dopo una IVG e dopo un aborto spontaneo, oltre a una migliore comunicazione e continuità delle cure tra servizi per la maternità e per le IVG, servizi per la salute mentale, medicina generale e pediatria di libera scelta”.
Accogliamo con favore il fatto che finalmente si senta parlare di valutazione dello stato di salute mentale e di una migliore comunicazione anche nell’ambito degli aborti indotti, sui quali regnano da ormai troppo tempo censura e omissioni (si veda QUI e QUI).
Chissà che la pubblicazione del rapporto ItOSS non costituisca un primo passo verso una più corretta e completa informazione, sulle complicazioni provocate dall’aborto indotto, nei confronti delle donne che stanno valutando di abortire. E che la prossima volta l’ISS non decida di effettuare la ripartizione delle morti materne per ogni esito di gravidanza, oltre che sui suicidi, anche su tutte le altre principali cause di morte dirette, indirette e correlate (incidenti, omicidi, morti naturali) individuate.
Se lo scopo della sorveglianza attiva è – come spiegano – promuovere interventi di salute pubblica volti al miglioramento delle cure e alla riduzione dei decessi materni, è fondamentale conoscere anche l’evento riproduttivo che li ha determinati e, quindi, come essi sono ripartiti in relazione a ciascun esito di gravidanza; inclusa l’informazione sui rispettivi MMR al fine di effettuare gli opportuni confronti e trarne le dovute valutazioni.
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Dell’Oro S., Maraschini A., Lega I., D’Aloja P., Andreozzi S., Donati S (Ed.). Primo Rapporto ItOSS. Sorveglianza della Mortalità Materna. Not Ist Super Sanità 2019;32 (Suppl. 1, n. 1-2). 69 p.
